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Zahnärztliche Implantate in der Arzthaftung

Medizinrecht: Zahnärztliche Implantate in der Arzthaftung

(Implantologie, Diagnose und Planung, Methodenwahl, zahnmedizinische und wirtschaftliche Aufklärung, Sorgfalt, Kostenerstattung)

Rechtsanwalt Dr. jur. Burkhard Oexmann, Lippetal

01.

Unter einer Implantatversorgung in der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie ist das Einbringen von Fixturen in den Knochen bei teilbezahnten oder zahnlosen Patienten zu verstehen.

02.

Die Deutsche Gesellschaft für Implantologie im Zahn-, Mund- und Kieferbereich e.V. (DGI) überschreibt ihre Informationsbroschüre für Patientinnen und Patienten mit „Für Ihr schönstes Lächeln: Zahnimplantate“. Unter der Überschrift „Implantate: Die moderne Alternative zu herkömmlichem Zahnersatz“ heißt es: „Schöne Zähne, keine Schwierigkeiten beim Essen und Sprechen, keine Haftprobleme und Druckstellen im Mund – viele Träger herkömmlicher Zahnprothesen können davon nur träumen“.

03.

Diese eher euphemische Werbung für Zahnimplantate findet keine uneingeschränkte Zustimmung. Mißt der Kieferkamm weniger als 8 mm Höhe und 5 mm Breite, muß das Knochenvolumen durch eine spezielle Technik, die Augmentation, aufgebaut werden. Kleinere Knochendefizite werden mit Knochenspänen aufgefüllt. Bei größeren Defiziten verwenden Zahnärzte Gewebe aus benachbarten Kieferknochen. Die verpflanzten Knochenstücke werden am Kieferknochen festgeschraubt. In Betracht kommt auch die Verwendung von Knochenersatzmaterialien. Dies geschieht in ambulanten Eingriffen unter örtlicher Betäubung. Bei großen Knochendefekten können Verpflanzungen auch aus dem Beckenknochen notwendig sein. Dazu sind Vollnarkose und stationärer Krankenhausaufenthalt notwendig.

04.

Aber nicht nur aus der Implantationsmethodenwahl und ihrer Durchführung werden Bedenken gegen die Implantologie hergeleitet, sondern auch wegen der nicht immer sicheren Kostenerstattung durch den Krankenversicherer. Dies gilt insbesondere unter Beachtung des Begriffs „medizinische Notwendigkeit“ des Zahnimplantats nach § 1 Abs. 2 MB/KK. In jüngster Zeit werden die Anforderungen an den mit Implantaten befaßten Zahnarzt im Hinblick auf die wirtschaftliche Aufklärungspflicht erweitert. Zwar muß sich der Zahnarzt nicht mit dem jeweiligen Versicherungstarif des Patienten auseinandersetzen; er muß auch nicht im einzelnen über die Kosten aufklären. Solches wird von ihm aber dann verlangt, wenn er erkennt, daß der Patient über die Erstattungsfähigkeit bestimmter Implantate generell oder für seinen Einzelfall irrt. Das Kammergericht (Urteil vom 21.09.1999; 6 U 261/98; VersR 2000, 89) lastet dem Zahnarzt, der weiß, daß der Krankheitskostenversicherer seinem Patienten bereits vor der Behandlung Zweifel an der

medizinischen Notwendigkeit der Heilmaßnahme geäußert hat, eine Verletzung seiner Vertragspflicht an, wenn er seinen Patienten behandelt, ohne vor Beginn der Behandlung auf die Bedenken des Versicherers und das sich daraus ergebende Kostenrisiko hinzuweisen.

05.

Zahnmedizinisch bedarf es bei implantologischer Zahnbehandlung eines präzisen umfangreichen aufklärerischen Einsatzes des Zahnarztes. Der von der Deutschen Gesellschaft für Implantologie (DGI) empfohlene „Befunderhebungsbogen zur Planung eines Einzelzahnimplantates“ sieht folgende Schritte vor:

·     Allgemeines: Anamnese unauffällig? Patient ausgewachsen? Mundhygiene ausreichend? Lückenbreite ausreichend?

·     Kieferrelation/Okklussion: Gleichmäßige Okklusalkontakte? Keine Früh- oder Störkon takte? Lückenbreite entspricht mindestens der Breite des korrespondierenden Zahnes? Keine alleinige Führung über Implantatkrone? Bißlage sagittal normal, normaler Front-zahnüberbiß, kein Kopfbiß? Bißlage vertikal: Kein Tiefbiß? Relation Kronenhöhe zur Implantatlänge kleiner/= 1? Geeignete Ausrichtung von Implantat und Krone zu Alveolarfortsatz möglich?

·     Knochen: Keine röntgenologischen oder klinischen Knochenveränderungen erkennbar? Knochenangebot ausreichend: Vertikal mindestens 10 mm, vestibulo-oral, Breite zwi schen den Wurzeln der Nachbarzähne ausreichend?

·     Weichgewebe: Keine pathologischen Veränderungen der Weichgewebe erkennbar? Aus reichend breit fixierte, keratinisierte Gingiva vorn? Marginaler Gingivaverlauf minde stens auf Höhe des korrespondierenden Zahnes der Gegenseite bzw. eher mehr Gingiva in der Vertikalen? Marginale Gingiva beim Lachen nicht sichtbar, keine hohe Lachlinie?

06.

Renouard-Rangert, Risikofaktoren in der Implantologie, 2. Aufl., Berlin 2005, befaßt sich in acht Einzelkapiteln mit der klinischen Diagnostik und Therapie:

·     Kapitel 1: Allgemeine Risikofaktoren

·     Kapitel 2: Ästhetische Risikofaktoren

·     Kapitel 3: Biomechanische Risikofaktoren

·     Kapitel 4: Versorgung des Oberkiefers

·     Kapitel 5: Versorgung des Unterkiefers

·     Kapitel 6: Therapieschritte und Behandlungsprotokoll

·     Kapitel 7: Kommunikation mit dem Patienten

·     Kapitel 8: Komplikationen.

07.

Sethi/Kaus befassen sich in ihrer soeben erschienenen Monographie „Praktische Implantologie“ mit den diagnostischen, chirurgischen, restaurativen und technischen Aspekten ästhetischer und funktioneller Harmonie. Sie gliedern ihr Lehrbuch in drei Sektionen, nämlich

·     Sektion I Einleitung und Beurteilung des Patienten

·     Sektion II Implantatinsertion: Chirurgie und Prothetik

·     Sektion III Augmentation: Manipulation der Hart- und Weichgewebe.

08.

Die „Leitlinie Implantatversorgung“ der Deutschen Gesellschaft für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, April 1997, beschreibt ebenso umfangreiche wie strenge Therapieindikationen, nämlich

·     ungünstiges Prothesenlager

·     zahnloser Kiefer, Freiendlücken, Schaltlücken, Einzelzahnersatz

·     ausgeprägte Alveolarkammatrophie

·     Hart- und Weichteildefekte im Kiefer- und Gesichtsbereich

·     Nichtanlage von Zähnen oder Hypodontie

·     Zahnverlust und/oder Defekte infolge einer Tumorerkrankung oder eines Traumas

·     mastikatorische Dysfunktion (etwa bei Unterkiefermißbildung)

·     ästhetische Defekte

·     Sprachstörungen

·     Verhaltens- und/oder psychologische Störungen

·     Schmerzen (Nervkompression, Weichgewebeirritation)

·     inadäquate Zahnverankerung

·     craniofaciale Deformität

·     Allergie gegen prothetische Materialien

·     insuffizienter Prothesenhalt

·     Befestigung eines Obturators

·     Verankerung von medizinischen Hilfsmitteln.

09.

In der gleichen Leitlinie werden als Risikofaktoren genannt:

·     insuffiziente prothetische und/oder chirurgische Planung

·     Faktoren, welche die Osteointegration des Implantats beeinflussen (Implantatmaterial, Implantatgeometrie, Implantatoberfläche, Knochenangebot)

·     neurologische Funktionsstörungen

·     neuromuskuläre Erkrankungen

·     parafunktionelle Habits

·     schlechte Mundhygiene

·     starker Knochenabbau.

10.

Die Rechtsprechung befaßt sich in auffälliger Häufigkeit mit Zahnarzthaftungsfragen aus im-plantologischer Zahnversorgung. Das könnte für nicht ausreichende Standards bei der Implantologie einerseits und mangelnde Sorgfalt bei Therapieplanung und -durchführung sprechen. Beispielhaft seien folgende Urteile genannt:

·     OLG Köln NJW-RR 1995, 346

·     OLG Köln VersR 1998, 88

·     OLG Saarbrücken MDR 1998, 469

·     OLG Köln NJW-RR 1999, 388

·     OLG Köln vom 25.09.2002 (5 U 179/99); bisher nicht veröffentlicht

·     OLG Naumburg VersR 2004, 1460

·     OLG Köln vom 28.04.2004 (5 U 176/03); bisher nicht veröffentlicht

·     OLG Köln vom 23.03.2005 (5 U 144/05); bisher nicht veröffentlicht

·     OLG Stuttgart NJW-RR 2005, 1398

·     OLG Düsseldorf vom 20.10.2005 (I-8 U 109/03); bisher nicht veröffentlicht

·     OLG Hamm vom 26.10.2005 (3 U 226/04); bisher nicht veröffentlicht

·     OLG Hamm vom 02.11.2005 (3 U 290/04); bisher nicht veröffentlicht.

11.

In NJW-RR 1995, 346 beurteilte das OLG Köln (5 U 48/94), unterlasse es ein Zahnarzt entgegen medizinischer Notwendigkeit und Üblichkeit, den ordnungsgemäßen Sitz eingefügter Implantate in Bezug auf Achsneigung und genügende Tiefe röntgenologisch zu kontrollieren und das Ergebnis zu dokumentieren, treffe ihn die Beweislast, daß später auftretende Komplikationen nicht auf fehlerhafter Insertion beruhten, wenn fehlerhafte Ausführung und deren Schadensursächlich-keit jedenfalls nicht unwahrscheinlich seien.

12.

Der gleiche – offensichtlich auf Implantologie besonders fixierte – Berufungssenat befaßte sich mit Urteil vom 22.10.1997 (VersR 1998, 88) mit dem Begriff „medizinisch notwendige Heilbehandlung“ im Sinne von § 1 Abs. 2 MB/KK. Wörtlich Leitsatz 2: „Eine implantatgestützte Versorgung des Kiefers ist daher nicht medizinisch notwendig, wenn eine teleskopgestützte und geschiebegeführte Alternativversorgung allenfalls die Hälfte gekostet hätte.“ Diese Alternativversorgung sei medizinisch gleichwertig, weil mit ihr die Wiederherstellung einer sicheren Kau- und Sprechfunktion gewährleistet sei. Daß aus Sicht des Patienten eine implantatgestützte Lösung vorzugswürdig erscheinen möge, weil sie seinen ästhetischen Ansprüchen besser genüge und ihm – anders als die herkömmlichen zahnprothetischen Versorgungsarten – das Gefühl vermittle, als kaue er mit den eigenen Zähnen, sei ein subjektiver Komfort, der den Rahmen einer notwendigen Heilbehandlung sprenge.

13.

Das OLG Saarbrücken MDR 1998, 469 (1 U 290/97) befaßte sich im Rahmen der §§ 823 Abs. 1 BGB, 286 ZPO mit der Beweislast nach unterbliebener Befunderhebung im Rahmen zahnärztlicher Arzthaftung bei Implantologie und judizierte: „Es greift eine Beweislastumkehr zu Lasten des Arztes ein, der es in erheblichem Umfang unterlasse, Diagnose- und Kontrollbefunde zum Behandlungsgeschehen zu erheben. Diese Beweislastregel findet Anwendung, wenn es ein Zahnarzt unterläßt, sich nach dem Einsatz von Implantaten durch eine Röntgenkontrolle über die Paßgenauigkeit zu vergewissern.“

14.

Der schon erwähnte 5. Zivilsenat des OLG Köln (VersR 1998, 1511) schrieb einem Zahnarzt ins Stammbuch: „Das Eingliedern einer Prothese ist grob fehlerhaft, wenn die zu deren Verankerung eingebrachten Implantate wegen fortgeschrittenen Knochenabbaus des Kiefers keinen genügenden Halt bieten. … 25.000,-- DM Schmerzensgeld für behandlungsfehlerbedingten Kieferknochenschwund und darauf beruhender irreversibler Protheseninstabilität mit dadurch ausgelösten körperlichen und psychischen Beeinträchtigungen.“

15.

Dem Urteil des OLG Naumburg vom 05.04.2004 (1 U 105/03; VersR 2004, 1460) lag eine Zahnersatz-Alternativlösung zugrunde. Das Gericht formulierte folgenden Leitsatz: „Kommen zur zahnärztlichen Versorgung einer Zahnlücke mehrere Alternativen des Zahnersatzes (vier-gliedrige, bogenförmige Brücke; implantatgetragene Einzelbrücken oder herausnehmbare Prothese) in Betracht, die aus ex-ante-Sicht des Zahnarztes eine gleichwertige Versorgungschance bieten, aber insbesondere eine deutlich unterschiedliche Beanspruchung des Patienten durch die Behandlung zur Folge haben, so hat der Zahnarzt seinen Patienten über diese Behandlungsalternativen aufzuklären und die Therapiewahl unter Berücksichtigung der subjektiven Gründe des Patienten vorzunehmen.“

16.

Immer wieder führt die Augmentation zu gerichtlichen Auseinandersetzungen. So hat das OLG Stuttgart NJW-RR 2005, 1398 (1 U 25/05) judiziert: Vor der Knochenaugmentation mit künstlichem Knochenersatzmaterial bovinen Ursprungs ist der Patient sowohl über diese Tatsache aufzuklären als auch über die mögliche Alternative einer Augmentation nur mit körpereigenem Knochen beispielsweise aus dem Beckenkamm einschließlich der dafür erforderlichen Operation. Bestehen also mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte Behandlungsmöglichkeiten mit wesentlich unterschiedlichen Risiken oder Erfolgsaussichten, so ist der Patient hiervon in Kenntnis zu setzen, damit er in Ausübung seines Selbstbestimmungsrechtes die Entscheidung für die eine oder andere Behandlungsmöglichkeit eigenverantwortlich treffen kann.“

17.

Dem Urteil des OLG Hamm vom 26.10.2005 (3 U 226/04) lag folgender Sachverhalt zugrunde:

Die Klägerin (Patientin), gesetzlich krankenversichert, ließ durch die als Zahnärzte für Oralchirurgie tätigen Beklagten eine umfangreiche Implantatversorgung im Ober- und Unterkiefer nebst prothetischer Versorgung bei vollständiger Zahnlosigkeit vornehmen. Den zahnmedizinischen Maßnahmen lagen die vorläufigen Kostenpläne der Beklagten zugrunde, die die Gesamtkosten mit rund 46.000,00 DM veranschlagten. Diese Kostenpläne wurden von der Klägerin nicht gegengezeichnet; anderweitige schriftliche Vereinbarungen über die geplanten Behandlungsmaßnahmen trafen die Parteien nicht. Die Klägerin zahlte insgesamt 17.390,84 DM = 8.891,80 € auf die Gesamthonorarnote von 39.492,20 DM einschließlich Material- und Laborkosten und forderte später dieses Geld aus § 812 Abs. 1 S. 1 Fall 1 BGB zurück. Die Klage hatte in zwei Instanzen Erfolg, und zwar in Ansehung der §§ 125, 126 BGB, 30 Abs. 4 S. 4 SGB V. Aus den Entscheidungsgründen des Berufungsurteils: „Der nur mündlich zwischen den Parteien geschlossene Behandlungsvertrag ist gemäß § 125 BGB nichtig. Die gesetzliche Schriftform war gemäß § 30 Abs. 4 S. 4 SGB V in der zum Behandlungszeitraum geltenden Fassung vom 01.01.1993 vorgeschrieben. Danach ist in den Fällen des § 30 Abs. 4 S. 1 – 3 SGB V, d.h. wenn ein Versicherter der gesetzlichen Krankenversicherung aufwendigeren Zahnersatz (insgesamt oder in Teilbereichen) als medizinisch notwendig wählt oder von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossene zahnärztliche Leistungen in Anspruch nimmt, vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten über die von ihm gewählte Ausführung des Zahnersatzes zu treffen. Das Schriftformerfordernis des § 30 Abs. 4 S. 4 SGB V ist nicht – ebenso wie in § 28 Abs. 2 SGB V – abdingbar, sondern zwingend. Anderenfalls könnte der mit der Vorschrift verfolgte Zweck nicht erreicht werden (so auch Kasseler Komm./Höfler, § 28 SGB V Rd. 16; Bley-Gitter/Heinze, § 30 SGB V, Anm. 11; Hauck-Haines/Engelhard, § 30 SGB V Rd. 81). Fehlt es an der Rechtzeitigkeit der Vereinbarung oder an der Schriftform, so ist die Vereinbarung in der Regel nichtig. Der Senat hat bereits wiederholt entschieden (OLG Hamm, MDR 2000, 576; ferner Urteil vom 06.11.2000, 3 U 58/00), daß die in § 30 Abs. 4 S. 4 SGB V bestimmte gesetzliche Schriftform nicht nur im Falle von Mehrkosten für kassenzahnärztliche Leistungen, sondern erst recht für den Fall zu beachten ist, in dem ein gesetzlich versicherter Patient – wie hier die Klägerin – sämtliche Kosten zahnärztlicher Privatleistungen (Zahnarzthonorar, Material- und Laborkosten) selbst tragen soll. Denn Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelung war u.a. der Patientenschutz. Dem gesetzlich versicherten Patienten sollte mit dem Schriftformerfordernis deutlich gemacht werden, daß er für die gewählten zahnärztlichen Leistungen von seiner Krankenkasse keine (vollständige) Erstattung erwarten kann, sondern (auch) er selbst hierfür zahlen muß. Dies sollte den Patienten vor übereilten Entscheidungen und den regelmäßig nicht überschaubaren Kostenrisiken im Bereich der zahnprothetischen Leistungen schützen. Damit dient die Schriftform nicht bloß beweisrechtlichen Zwecken. Dieses Auslegungsergebnis wird zudem durch die Regelung in § 30 Abs. 4 S. 2 i.V.m. S. 4 SGB V bestätigt. Danach ist das Schriftformerfordernis selbst dann zu wahren, wenn der gesetzlich Versicherte von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen (§ 30 Abs. 1 S. 1 SGB V) ausgeschlossene zahnärztliche Leistungen in Anspruch nimmt und damit jeglicher Zuschuß der Krankenkasse entfällt. Die von den Beklagten zitierte Bundestags-Drucksache 13/3695 vom 06.02.1996 führt hier zu keinem anderen Ergebnis. Mit dem dort erörterten Gesetzesentwurf (8. SGB V ÄndG) sollte eine Mehrkostenregelung bei zahnerhaltenden Maßnahmen analog der Mehrkostenregelung beim Zahnersatz gemäß § 30 Abs. 4 SGB V geschaffen werden. Ebenso wie in § 30 Abs. 4 SGB V sollte in § 28 Abs. 2 SGB V vorgeschrieben werden, daß in Fällen einer über die vertragszahnärztlichen Richtlinien hinausgehenden Versorgung vor der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zu treffen ist. Hätte diese Änderung allein aus Beweisgründen erfolgen sollen, so wäre die in der Begründung des Gesetzentwurfes verlangte und vor Vertragsabschluß zu erfüllende Beratungspflicht des behandelnden Zahnarztes ebenso grundlos gewesen wie das Schriftformerfordernis vor Behandlungsbeginn. Eine allein aus Beweisgründen verlangte Schriftform könnten die Vertragsparteien zu jedem beliebigen Zeitpunkt – auch nach Abschluß der Behandlung – wahren. Zur Wirksamkeit des Behandlungsvertrages hätten die Beklagten folglich vor dem Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung im Sinne des § 126 BGB mit der Klägerin treffen müssen. Dies ist unstreitig nicht erfolgt. Die nur mündlich getroffene Vereinbarung der Parteien über die hier in Rede stehenden zahnärztlichen Behandlungsmaßnahmen ist deshalb gemäß § 125 BGB nichtig.“

18. Literatur

Renouard-Rangert, Risikofaktoren in der Implantologie, 2. Aufl., Berlin 2005 Sethi/Kaus, Praktische Implantologie, Berlin 2006

Leitlinie Implantatversorgung aus: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Mund-KieferGesichtschirurgie, letzte Aktualisierung April 1997, Internetoptimierung 17.01.2006 von Ziegner, Rechtliche Probleme bei der zahnärztlich-prothetischen Behandlung, MDR 2001, 1088 Deutsche Gesellschaft für Implantologie im Zahn-, Mund- und Kieferbereich e.V. (DGI), Informationsbroschüre für Patientinnen und Patienten, betitelt „Für Ihr schönstes Lächeln: Zahnim-plantate“

Michalski, (Zahn)Ärztliche Aufklärungspflicht über die Ersatzfähigkeit von Heilbehandlungskosten, VersR 1997, 137

19. Links

·     www.oexmann.de→publikationen→medizinrecht

·     www.oexmann.de→publikationen→produkthaftung

20.

Ende der Bearbeitung: 15.05.2006

Als Autor für Beiträge i.S.d. § 55 Abs. 2 RStV verantwortlich: Sozietät Dr. Oexmann, Rassenhöveler Straße 7, 59510 Lippetal Möglichkeit zur Kontaktaufnahme: Kontakt