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Schwangerschaft, Pränataldiagnostik und Geburtshilfe

Medizinrecht: Schwangerschaft, Pränataldiagnostik und Geburtshilfe in der Arzthaftung

von Rechtsanwalt Dr. jur. Burkhard Oexmann, Lippetal

Die Schwere der persönlichen Betroffenheit und die auch volkswirtschaftlich relevante Schadenshöhe machen Fehler in Schwangerschaftsbetreuung und Geburtshilfe zu den „Katastrophen“ im Arzthaftungsrecht schlechthin. Mit diesem Aufsatz, untergliedert in

- Besprechung ausgewählter Gerichtsurteile

- Grundriß der Pränataldiagnostik

- Auflistung der Rechtsprechung von 1993 bis 2000

- Auflistung der geburtshilflich-gynäkologischen wie juristischen Literatur

- Lexikon der gynäkologisch-geburtshilflichen Begriffe,

soll der Versuch unternommen werden, die medizinischen und rechtlichen Teilaspekte verständlich zusammenzuführen. Auf systematische Vollständigkeit wird bewußt verzichtet.

I. Besprechung ausgewählter Gerichtsurteile zu den Teilaspekten Kardiotokogramm, Neugeborenenüberwachung und Sectiobereitschaft bei Risikogeburt

Kardiotokogramm (CTG)

1. Sachverhalt

Im Fall des OLG Oldenburg VersR 1997, 1236 ff. (Urteil vom 16.01.1996, 5 U 17/95) forderte die schwerstgeschädigte Klägerin ebenfalls Schmerzensgeld sowie Feststellung der Ersatzpflicht für materielle Schäden aus fehlerhafter Geburtshilfe.

Die Klägerin leidet seit ihrer Geburt an einem Hirnschaden mit Tetraplegie, Athetose und Krampfleiden. Sie kann sich nicht fortbewegen, nicht ohne Hilfe sitzen, essen und trinken. Sie kann sich ferner sprachlich nicht verständigen und nur durch Mimik und Gestik Zustimmung oder Ablehnung ausdrücken. Bei komplexeren Kommunikationsversuchen resigniert sie schnell.

Die Klägerin vertrat die Auffassung, der Beklagte habe ihre Geburt nicht hinreichend überwacht, sondern dies pflichtwidrig der Hebamme überlassen. Die Geburt der Klägerin erfolgte in dem S. Krankenhaus in O., in dem der beklagte Gynäkologe als Belegarzt tätig war. Etwa gegen 9.00 Uhr des Geburtstags begab sich die Mutter der Klägerin, nachdem gegen 2.30 Uhr die Fruchtblase geplatzt war, in das S. Krankenhaus. Der errechnete Geburtstermin war der 05.06.1983. Gegen 9.50 Uhr wurde das CTG-Gerät angeschlossen; gegen 10.00 Uhr wurde die Mutter der Klägerin durch den Beklagten untersucht. Über die Aufnahmeuntersuchung vermerkte der Beklagte im Krankenblatt u.a.:

„CTG kaum Kontraktionen, angedeutete Dip II. Cave! deshalb Bettruhe, CTG-Kontrolle, Temperatur , Leukos.“

Auf Anordnung des Beklagten übernahm nunmehr die Hebamme (Nebenintervenientin) die Überwachung. Gegen 10.30 Uhr wurde die CTG-Aufzeichnung abgebrochen und die Mutter der Klägerin vom Kreißsaal in das Krankenzimmer verlegt. Zwischen 12.20 Uhr und 12.50 Uhr erfolgte eine weitere CTG-Aufzeichnung von unzureichender Qualität, deren Befundung durch den Beklagten unklar war. Weitere Registrierungen erfolgten ab 15.00 Uhr für ca. 34 Minuten, um 16.15 Uhr und um 17.00 Uhr. Eine Dokumentation des Beklagten erfolgte, nachdem er wegen stärkerer Wehen und Schmerzen der Mutter gerufen worden war, um 16.30 Uhr, in der es u.a. hieß:

„CTG: leicht auffällig, Dip I. mit mäßig langsamen Erholungspausen, Abwarten; laufend CTG-Kontrollle.“

Da der Beklagte die Lage gegen 18.10 Uhr als kritisch beurteilte, leitete er die Geburt mittels Vakuumextraktion ein, die um 18.20 Uhr beendet wurde. Die schlaff und asphyktisch ohne Spontanatmung geborene Klägerin wurde vom Anästhesisten oral intubiert. Die Apgar-Werte wurden auf 3 nach einer und auf 5 nach 20 Minuten bestimmt. Zusätzlich enthielt die Dokumentation die Werte 2, 3 und 4 nach einer, fünf und zehn Minuten. Gleich nach der Geburt wurde das Kinderhospital informiert, in das die Klägerin noch am selben Abend eingeliefert wurde. Die dort erstellte Diagnose lautete:

„Frühgeburt, 37. SSW, blasse Asphyxie nach Nabelschnurumschlingung und Vakuum-extraktion, schwere muskulöse Hypotonie, Verdacht auf beginnende Hirnatrophie.“

2. Entscheidungsgründe

Das Landgericht hat der Klage stattgegeben und den Beklagten zur Zahlung eines Schmerzensgeldes in Höhe von 350.000,00 DM nebst Zinsen verurteilt und festgestellt, daß der Beklagte zum Ersatz der der Klägerin entstehenden materiellen Schäden verpflichtet ist. Die hiergegen gerichtete Berufung des Beklagten und der Nebenintervenientin hatte keinen Erfolg.

Aus den Gründen des Berufungsurteils vom 16.01.1996:

a)

Der Senat sei ebenso wie das Landgericht auf der Grundlage des überzeugenden Gutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. W. der Auffassung, daß der Beklagte seine ärztlichen Pflichten als Geburtshelfer schuldhaft verletzt habe, weil er den weiteren Geburtsverlauf nach 10.00 Uhr des Geburtstages nicht persönlich überwacht habe, obwohl das bis dahin aufgezeichnete CTG einen hochpathologischen Befund aufgewiesen habe, der vom Beklagten, wie unstreitig sei und sich aus den Krankenunterlagen ergebe, als solcher erkannt worden sei.

b)

Wie Prof. Dr. W. betont habe, habe die Mutter der Klägerin aus mehreren Gründen einer sorgfältigen geburtshilflichen Überwachung bedurft. Zum einen sei nach den Eintragungen im Mutterpaß von einer Risikoschwangerschaft auszugehen gewesen. Ferner sei bei der Mutter der Klägerin, die sich seinerzeit nach dem errechneten Geburtstermin in der 37. Schwangerschaftswoche befunden habe, bereits um 2.30 Uhr des Geburtstages die Fruchtblase gesprungen. Wegen der damit verbundenen Infektionsgefahr sei die Geburt innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach dem Blasensprung zu beenden gewesen. Außerdem habe das auf Veranlassung des Beklagten gegen 10.00 Uhr gefertigte CTG einen hochpathologischen Befund angezeigt. Die Oszillationsamplitude sei undulatorisch eingeengt gewesen, die kindlichen Herzaktionen hätten Dezelerationen aufgewiesen, wobei es sich in zwei Fällen um Spätdezelerationen (Dip II) gehandelt habe. Dieser Zustand sei dadurch gekennzeichnet, daß die kindlichen Herztöne beim Abklingen der Wehe nicht sofort wieder anstiegen. Dabei handele es sich um einen Krankheitsbefund, wobei als Ursache ein Sauerstoffmangel in Betracht komme. Wie der Sachverständige weiter erläutert habe, sei es möglich gewesen, daß bei Aufzeichnung dieses CTG eine Schädigung des Kindes bereits im Gange gewesen sei.

Bei dieser Sachlage hätte es nach sachverständiger Einschätzung, die der Senat teile, zwingendem geburtshilflichen Standard entsprochen, den weiteren Geburtsverlauf sorgfältig, insbesondere durch Fortsetzung des CTG zu überwachen, um bei Weiterbestehen der pathologischen CTG-Befunde die Geburt unverzüglich durch Kaiserschnitt zu beendigen. Diese medizinischen Standards hätten bereits 1983 gegolten und auch für das Belegkrankenhaus, in dem die Klägerin geboren worden sei. Prof. Dr. W. habe es als unverständlich angesehen, daß die CTG-Registrierung abgebrochen worden sei, und das Unterlassen des Beklagten als groben Behandlungsfehler gekennzeichnet. Dieser überzeugend begründeten Bewertung schließe sich der Senat an.

c)

Der Beklagte habe sich nicht darauf verlassen dürfen, daß die Hebamme den weiteren Verlauf der Geburt sachgerecht beobachten würde. Zwar gehöre es zu den Aufgaben einer Hebamme, ein CTG aufzuzeichnen und auch ein pathologisches CTG zu erkennen. Die Entscheidung darüber, was angesichts eines solchen CTG zu veranlassen sei, gehöre aber nicht mehr in ihren Aufgabenbereich, wie sich aus der auch vom Beklagten anerkannten Verpflichtung ergebe, bei einem krankhaften Befund einen Arzt hinzuzuziehen. Daraus folge aber zugleich, daß der Beklagte sich die Beurteilung auch der weiter zu erhebenden Befunde vorbehalten mußte. Dies habe bereits der Sachverständige Dr. F. so gesehen. Auch der gerichtliche Sachverständige Prof. Dr. W. habe das bestätigt. Etwas anderes lasse sich auch der vom Beklagten vorgelegten Literatur nicht entnehmen. Entgegen der Auffassung der Berufung stimme das auch mit der bisherigen Rechtsprechung des Senats überein. Aus der Entscheidung vom 16.03.1993 (5 U 7/91) lasse sich Gegenteiliges nicht herleiten. Zwar sei dort ausgeführt worden, daß der beklagten Hebamme vorzuwerfen sei, ein pathologisches CTG nicht als solches erkannt zu haben. Gleichzeitig habe der Senat aber hinsichtlich des mitverklagten Arztes entschieden, daß dieser verpflichtet gewesen sei, nach Kenntnis eines pathologischen Befundes selbst den Geburtsfortschritt zu überwachen.

Der Beklagte habe es mithin pflichtwidrig unterlassen, nach Feststellung des anfänglich pathologischen CTG weitere Befunde zu erheben, um sich in angemessenen zeitlichen Abständen von 30 Minuten, maximal aber einer Stunde, über den Zustand des Kindes Gewißheit zu verschaffen, wie sich aus dem Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. W. ergebe. Dabei könne dahinstehen, ob nach neuerer medizinischer Erkenntnis, auf die sich der Beklagte beziehe, dem CTG noch die Bedeutung bei der Überwachung der Geburt zukomme, wie das bisher und insbesondere 1983 der medizinischen Lehre entsprochen habe. Aus den vom Beklagten vorgelegten Literaturstellen ergebe sich nämlich lediglich die Behauptung, daß die CTG-Überwachung der Überwachung der kindlichen Herztöne mittels Stethoskops nicht überlegen sei, nicht aber, daß eine Überwachung durch den Arzt gar nicht mehr erforderlich sei, wie hier vom Beklagten praktiziert. Vielmehr habe der Beklagte sich feststellbar erst wieder nach 16.00 Uhr der Mutter der Klägerin zugewandt.

Soweit der Beklagte im zweiten Rechtszug behauptet habe, er habe das um die Mittagszeit geschriebene CTG gesehen, das ihm aber wegen der dokumentierten Unauffälligkeiten keinen Anlaß zum Handeln gegeben habe, fehle es diesem Sachvortrag an Substanz. Dabei sei zu berücksichtigen, daß der Beklagte in erster Instanz zunächst noch eingeräumt hatte, das fragliche CTG nicht gesehen zu haben. Zudem sei in den Krankenunterlagen nicht dokumentiert, daß der Beklagte zur Mittagszeit den Geburtsverlauf selbst überwacht habe. Schließlich lege der Beklagte auch nicht die näheren Umstände der CTG-Auswertung dar und behaupte auch nicht, gegen Mittag mit der Mutter der Klägerin oder der Hebamme Kontakt aufgenommen zu haben. Selbst wenn davon ausgegangen werde, daß der Beklagte das gegen 12.00 Uhr gefertigte CTG gesehen habe, ohne etwas zu veranlassen, wäre diese Verfahrensweise nicht geeignet, den dargelegten Verstoß gegen elementare ärztliche Pflichten in Frage zu stellen.

d)

Mit dem Landgericht sei der Senat der Auffassung, daß die Hirnschädigung der Klägerin auf den Pflichtwidrigkeiten des Beklagten beruhe. Der Beklagte habe den ihm obliegenden Beweis, daß die ihm vorzuwerfenden Behandlungsfehler für die Entstehung des Schadens der Klägerin nicht ursächlich seien, nicht zu führen vermocht. Allerdings stehe nach sachverständiger Einschätzung nicht sicher fest, ob die Schädigung nach dem Beginn der Behandlung durch den Beklagten um 10.00 Uhr oder vor 10.00 Uhr als Folge des Fruchtwasserabgangs und der Nabelschnurumschlingung entstanden sei. Insoweit habe der Sachverständige Prof. Dr. J. zwar eine Entstehung nach 10.00 Uhr für wahrscheinlicher gehalten und diese größere Wahrscheinlichkeit auch sachlich überzeugend begründet. Verbleibende Ursachenzweifel gingen jedoch zu Lasten des Beklagten. Die Beweislast für die fehlende Ursächlichkeit der fehlerhaften Behandlung der Klägerin und ihrer Mutter trage der Beklagte, weil ihm ein grober Behandlungsfehler unterlaufen sei.

Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr bezüglich der Kausalität griffen dann zugunsten des Patienten ein, wenn ein Arzt gegen elementare medizinische Behandlungsregeln verstoßen und Fehler begangen habe, die aus objektiv ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich seien. Derartige Beweiserleichterungen seien insbesondere dann gerechtfertigt, wenn der Fehler des Arztes die Aufklärung des Behandlungsverlaufs besonders erschwere. Sie setzen darüber hinaus einen nicht gänzlich unwahrscheinlichen Kausalzusammenhang zwischen Behandlungsfehler und Schaden voraus. Diese Voraussetzungen seien, wie erwähnt, gegeben, weil es medizinisch unverständlich sei, daß der Beklagte die CTG-Registrierung um 10.00 Uhr habe abbrechen lassen und sich zunächst nicht weiter um die Geburtsüberwachung gekümmert habe. Infolge dieser groben Versäumnisse habe er Unklarheiten in die weitere Aufklärung des Geburtsverlaufs hineingetragen, die -auch angesichts des recht wahrscheinlichen Kausalzusammenhangs- eine Beweislastumkehr zu seinen Lasten rechtfertigten.

e)

Die Beweislastumkehr bezüglich des Ursachenzusammenhangs folge im übrigen auch daraus, daß der Beklagte es nach 10.00 Uhr schuldhaft unterlassen habe, medizinisch zweifelsfrei gebotene Befunde zu erheben und zu sichern, deren Erhebung gerade wegen des erhöhten Risikos, um dessen Eintritt im vorliegenden Rechtsstreit gestritten werde, geschuldet waren. Unter diesen Umständen könne dem Arzt die Beweislast dafür auferlegt werden, wie dieser Befund ausgesehen haben würde. Dies setze allerdings voraus, daß durch die Mängel bei der Befunderhebung die Aufklärung eines immerhin wahrscheinlichen Ursachenzusammenhangs zwischen Arztfehler und Gesundheitsschaden erschwert worden sei.

Wie dargelegt, hätte der Beklagte die weitere Überwachung der Herztöne der Klägerin geschuldet, weil nur so die Gefahr einer schweren perinatalen Asphyxie erkannt und ihr gegebenenfalls hätte entgegengewirkt werden können. Ein positiver Befund wäre wahrscheinlich erhoben worden.

Nach alledem sei zu vermuten, daß bei einer Fortsetzung der CTG-Aufzeichnungen ein pathologischer Befund festgestellt worden wäre. Diese Vermutung habe der Beklagte nicht widerlegt. Wie der Sachverständige deutlich gemacht habe, hätte bei der Fortdauer eines solchen Befundes die Geburt sofort durch einen Kaiserschnitt beendet werden müssen. Das Unterlassen eines entsprechenden Eingriffs in dieser Situation sei als grober Behandlungsfehler zu bewerten.

f)

Die unterbliebene Befunderhebung habe nach alledem dazu geführt, daß es der Klägerin nunmehr unmöglich sei zu beweisen, daß bei frühzeitiger Einleitung der Geburt die Hirnschädigung nicht oder jedenfalls nur in wesentlich geringerem Umfang entstanden wäre. Dieses Aufklärungserschwernis rechtfertige es ebenfalls, dem Beklagten die Beweislast dafür aufzuerlegen, daß die Hirnschädigung der Klägerin bereits zu Beginn der Behandlung um 10.00 Uhr so weit fortgeschritten gewesen sei, daß auch eine sofortige Geburtsbeendigung keine Verbesserung für die Klägerin bedeutet hätte. Diesen Beweis habe der Beklagte nicht geführt.

3. Erläuterungen

Das Urteil des OLG Oldenburg behandelt

- das Verhältnis Geburtshelfer-Hebamme,

- die Bedeutung des CTG sowie

- die Voraussetzungen für eine Beweislastumkehr bei der Kausalitätsfrage

zugunsten des Patienten bei grobem Fehler und unterlassener Befunderhebung.

a)

Der Senat hat zunächst eine Abgrenzung der Kompetenzen zwischen Hebamme und Geburtshelfer vorgenommen. Danach gehört es zu den Aufgaben einer Hebamme, ein CTG aufzuzeichnen und ein pathologisches CTG zu erkennen. Die Entscheidung darüber, was bei einem solchen CTG zu veranlassen ist, insbesondere die weitere Überwachung des Geburtsfortschritts, obliegt hingegen dem Arzt. Das heißt zunächst, daß die Hebamme bei einem krankhaften Befund verpflichtet ist, einen Arzt hinzuzurufen. Nach Kenntnis des pathologischen Befundes obliegt es dem Arzt selbst, den Geburtsfortschritt zu überwachen und die weiter zu erhebenden Befunde zu beurteilen. Damit hat das Oberlandesgericht klargestellt, daß die pathologische Geburt in die Hände des Geburtshelfers gehört.

Im vorliegenden Fall lagen gleich mehrere Faktoren vor, die den Beklagten zur persönlichen Überwachung des weiteren Verlaufs verpflichteten. Zum einen war bereits nach den Eintragungen im Mutterpaß von einer Risikoschwangerschaft auszugehen. Ferner war die Fruchtblase bereits zu einem frühen Zeitpunkt gesprungen, woraus sich eine Infektionsgefahr ergab. Außerdem zeigte das CTG einen hochpathologischen Befund an. Bei dieser Konstellation war es zwingender Standard, den weiteren Geburtsverlauf insbesondere durch Fortsetzung des CTG zu überwachen.

b)

Nur am Rande hat der Senat die Bedeutung des CTG bei der Geburtsüberwachung behandelt. Das OLG führt sinngemäß aus, auch wenn sich nach der neueren medizinischen Erkenntnis die Bedeutung des CTG bei der Überwachung der Geburt verringert habe, bedeute dies nicht, daß eine Überwachung durch den Arzt gar nicht mehr erforderlich sei.

Zur Erläuterung:

Bei der Kardiotokografie (CTG) handelt es sich um eine simultane Aufzeichnung von fetaler Herzfrequenz und Uterusaktivität (CTG = Cardio-Toco-Grafie). Bei der Messung der Herzfrequenz kann entweder akustisch oder ultrasonografisch über die Bauchdecken oder direkt am kindlichen Kopf (oder Steiß) ein elektrisches Potential abgeleitet werden. Die Herzfrequenz wird aus der Messung der Abstände zweier Herztöne berechnet. Die Kontraktionen des Uterus werden in der Regel über einen mechanischen Druckaufnehmer über die Bauchdecken aufgezeichnet, die direkte intrauterine Messung mit Ballonkatheter hat sich nicht durchgesetzt.

Dem CTG kommt auch heute noch große Bedeutung bei der Geburtsüberwachung zu. Es wird derart eingeschätzt, daß wegen der hohen Spezifität bei unauffälligem CTG-Muster gesichert ist, daß es dem Kind gut geht. Andererseits ist ein auffälliges CTG-Muster dahingehend zu beurteilen, daß es dem Kind schlecht gehen kann, aber nicht muß. Zur Objektivierung des Zustandes des Kindes wird daher eine Fetalblutanalyse (FBA) oder Mikroblutanalyse (MBU) durchgeführt, und zwar immer bei Verdacht auf intrauterine fetale Hypoxie aufgrund eines pathologischen CTG. Bestätigt die Mikroblutanalyse dann den durch das pathologische CTG hervorgerufenen Verdacht auf einen Sauerstoffmangel des Kindes, wird entweder eine intrauterine Reanimation oder eine operative Geburtsbeendigung durchgeführt.

c)

Weiter setzt sich das Urteil erneut mit den Voraussetzungen für eine Beweislastumkehr bei der Kausalitätsfrage zugunsten des Patienten auseinander. Der hinzugezogene Sachverständige hat es als unverständlich angesehen, daß die CTG-Registrierung abgebrochen wurde und dieses Unterlassen als groben Behandlungsfehler gekennzeichnet. Es hätte zwingendem geburtshilflichem Standard entsprochen, den weiteren Geburtsverlauf sorgfältig, insbesondere durch Fortsetzung des CTG zu überwachen. Klarstellend ist hierzu zu sagen, daß es sich bei der Beurteilung, ob ein Fehler als grob einzustufen ist, zwar um eine juristische Wertung handelt, daß sich diese aber stets auf tatsächliche Feststellungen des Sachverständigen stützen muß, ihrerseits also wiederum von der Einschätzung des Sachverständigen abhängig ist. Die Beweislastumkehr führt dazu, daß der Beklagte beweisen mußte, daß die ihm vorzuwerfenden Behandlungsfehler für die Entstehung des Schadens nicht ursächlich geworden sind. Da nach sachverständiger Einschätzung nicht sicher feststand, ob die Schädigung nach dem Beginn der Behandlung durch den Beklagten um 10.00 Uhr oder vor 10.00 Uhr als Folge des Fruchtwasserabgangs und der Nabelschnurumschlingung entstanden ist, vermochte der Beklagte den ihm obliegenden Beweis nicht zu führen. Die hier verbleibenden Ursachenzweifel gingen zu seinen Lasten.

Die Beweislastumkehr hat das Oberlandesgericht im übrigen daraus gefolgert, daß der Beklagte es nach 10.00 Uhr schuldhaft unterlassen habe, medizinisch zweifelsfrei gebotene Befunde zu erheben und zu sichern. Hierzu gehörte auch die weitere Überwachung der Herztöne der Klägerin.

Zu den von der Rechtsprechung entwickelten Regeln zu Verstößen gegen Befunderhebungs- und Befundsicherungspflichten ist darauf hinzuweisen, daß diese schon vor Erreichen der Schwelle zum groben oder schweren Fehler eingreifen. Das heißt auch dann, wenn das Versäumnis der Erhebung gebotener Befunde einmal nicht als grob eingestuft werden kann. Bereits deshalb gewinnen sie besondere eigenständige Bedeutung. Voraussetzung ist jedoch, daß das Unterlassen der Erhebung bzw. Sicherung medizinisch zweifelsfrei gebotener Befunde die Aufklärung eines immerhin wahrscheinlichen Ursachenzusammenhangs zwischen ärztlichem Behandlungsfehler (Unterlassung) und Gesundheitsschaden erschwert oder vereitelt hat und die Befundsicherung gerade wegen des erhöhten Risikos des in Frage stehenden Verlaufs geschuldet war. Hier schuldete der Beklagte die weitere Überwachung der Herztöne der Klägerin, weil nur so die Gefahr einer schweren perinatalen Asphyxie erkannt und ihr gegebenenfalls hätte entgegengewirkt werden können. Ein positiver Befund wäre auch wahrscheinlich erhoben worden.

Es ist allerdings an dieser Stelle darauf hinzuweisen, daß die neueste Rechtsprechung für diese Beweisfigur weitere Entwicklungen und Einschränkungen bereithält. Danach soll nunmehr in Abkehr vom bisherigen Konzept ausschließlich der Beweis dafür erleichtert werden, wie der nicht erhobene Befund ausgesehen haben würde, wenn ein solcher Befund hinreichend wahrscheinlich war, dagegen nicht für die Frage der Ursächlichkeit für den Patientenschaden. Anderes kann gelten, wenn nach den weiteren Umständen des Falles mit hoher Wahrschein-lichkeit bei Vorlage des Befundes der Nachweis eines -im Nichtreagieren des Arztes auf diesen Befund liegenden- groben Behandlungsfehlers gelungen wäre (Frahm/Nixdorf, Arzthaftungsrecht, Karlsruhe 1996, Rdn. 123 ff.).

Neugeborenenüberwachung

1. Sachverhalt

Im Fall OLG München VersR 1997, 977 ff. (Urteil vom 20.06.1996, 1 U 4529/95) ging es ebenfalls um einen schwer hirngeschädigten Kläger. Bei diesem verblieb infolge der Hirnschädigung eine Lähmung aller Extremitäten (Tetraparese) mit mangelhafter Koordination der Bewegungen, sehr eingeschränkten feinmotorischen Möglichkeiten, Einschränkungen von Sprache, Sprachverständnis und kognitiven Fähigkeiten. Der Kläger verlangte ein Schmerzensgeldkapital und eine Schmerzensgeldrente. Ferner begehrte er Feststellung.

Er macht geltend, daß er am Tag seiner Geburt wegen unzureichender Überwachung infolge Sauerstoffmangels einen schweren Hirnschaden erlitten habe. Der Beklagte zu 2) war Belegarzt des früheren Städtischen Krankenhauses X. Der Beklagte zu 1) ist Rechtsnachfolger des früheren Krankenhausträgers.

Der Kläger wurde am 25.03.1981 um 8.45 Uhr durch Kaiserschnitt aus Beckenendlage vom Beklagten zu 2) entbunden. Ein schriftlicher Operationsbericht ist nicht (mehr) vorhanden. Die Hebamme dokumentierte Apgar-Zahlen von 9,10 und 10. Etwa 30 Minuten nach der Entbindung brachte die Hebamme den Kläger in das Neugeborenenzimmer der Belegarztstation des Beklagten zu 2). Nach etwa 2 Stunden verließ die Hebamme das Neugeborenenzimmer, nachdem sie den Kläger dort versorgt hatte. Der Beklagte zu 2) suchte, nachdem er die Mutter postoperativ behandelt hatte, ebenfalls das Neugeborenenzimmer auf, nahm den Kläger in Augenschein, stellte keine Auffälligkeiten fest und verließ dann das Krankenhaus. Über den weiteren Tagesverlauf bestanden keine Aufzeichnungen. Gegen 21.00 Uhr wurde der Kläger mit einem Krankentransportwagen in die S. Kinderklinik in N. gebracht. Der Transportauftrag trug keine Unterschrift. Es war ungeklärt, wer die Verlegung veranlaßt hatte. Unstreitig war dies nicht der Beklagte zu 2).

Aus dem neonatologischen Dokumentationsbogen der Kinderklinik ergab sich, daß der Kläger auf dem Transport nur von einer Schwester begleitet und beatmet wurde, jedoch nicht intubiert war. Der Zustand des Klägers bei seiner Aufnahme in der Kinderklinik war schlecht. Der mit 6,85 festgestellte pH-Wert war abnorm. Es wurde außerdem die Apgar-Punktzahl 7 angegeben. Trotz der bis zum 06.05.1981 erfolgten Behandlung in der Kinderklinik verblieben bei dem Kläger die oben bereits geschilderten Folgeschäden.

2. Entscheidungsgründe

Das Landgericht hat dem Kläger ein Schmerzensgeldkapital von 120.000,00 DM sowie eine Schmerzensgeldrente von monatlich 500,00 DM zuerkannt; es hat ferner die begehrte Feststellung ausgesprochen. Das OLG wies die Klage gegen den Beklagten zu 2) ab, die Berufung des Beklagten zu 1) zurück, und auf die Berufung des Klägers erhöhte es das vom Beklagten zu 1) zu zahlende Schmerzensgeldkapital auf 290.000,00 DM.

Aus den Gründen des Berufungsurteils:

a)

Auf die Berufung des Beklagten zu 2) war dessen Verurteilung nicht aufrechtzuerhalten, da ihm ein ärztliches Fehlverhalten nicht zur Last gelegt werden könne, so daß eine Haftung aus Behandlungsvertrag oder gem. § 823 BGB nicht bestehe.

Bei dem Geburtsvorgang selbst war eine Schädigung des Klägers nicht eingetreten.

Den Beklagten zu 2) treffe auch keinerlei Verantwortung für Mängel der Pflege und Beaufsichtigung des Kindes im Verlauf des Tages und für Versäumnisse bei der Durchführung des Krankentransports.

Der Beklagte zu 2) hafte auch nicht gem. § 278 BGB vertraglich oder gem. § 831 BGB deliktisch für ein Fehlverhalten von Pflegekräften der Klinik während seiner Abwesenheit. Dies würde nur dann sachgerecht sein, wenn diese Pflegekräfte im Rahmen der vom Beklagten zu 2) selbst geschuldeten ärztlichen Versorgung tätig geworden wären oder hätten tätig werden müssen. Dies könne hier jedoch nicht angenommen werden. Vielmehr lägen die nach Auffassung des Sachverständigen für den Schadenseintritt in Betracht kommenden Versäumnisse bei der Betreuung des Kindes und bei dem Transport in die Kinderklinik im Rahmen der allgemeinen Pflege des Kindes, für das die Kinderklinik als solche Verantwortung trage, da sie der allgemeinen Pflegeleistung zuzurechnen seien. Daß im vorliegenden Fall die pflegerischen Dienste nicht dem Krankenhaus oblegen hätten, könne nicht angenommen werden.

Damit müsse davon ausgegangen werden, daß Fehler im Rahmen der allgemeinen Pflege, die dem nachgeordneten Personal der Klinik zur Last gelegt werden müßten, auch nur eine Haftung der Klinik auslösen könnten, da das Personal insoweit allein Aufgaben der Klinik wahrgenommen hätte. Da dem Beklagten zu 2) weder das Unterlassen von Heilmaßnahmen noch von Anweisungen für ein Verhalten in Notfällen zur Last gelegt werden könne, hätte insoweit auch von ihm nichts aufgezeichnet werden müssen. Die Lücken der ärztlichen/pflegerischen Dokumentation beträfen ihn nicht.

b)

Die Berufung des Beklagten zu 1) sei erfolglos gewesen, da dieser gem. § 831 BGB für das Fehlverhalten des Pflegepersonals seines Rechtsvorgängers als damaliger Klinikträger einzustehen habe.

Der Einwand der Verjährung greife nicht durch, denn den Eltern des Klägers sei in der maßgeblichen Zeit lediglich bekannt gewesen, was sich aus dem Anspruchsschreiben ihres Rechtsanwalts vom 02.06.1987 ergeben habe. Die dort getroffene Aussage zeige aber mit Deutlichkeit, daß seinerzeit in keinerlei Hinsicht ausreichende Tatsachen bekannt gewesen seien, aufgrund deren eine Klage zumutbar hätte erhoben werden können. Vielmehr ergebe sich aus der Aussage des 3. Abschnitts über „Fehler während und unmittelbar nach der Entbindung“ gerade im Gegenteil, daß man seinerzeit Säumnisse für einen Zeitraum vermutete, hinsichtlich dessen nun bei Kenntnis der Krankenunterlagen gerade keine Vorwürfe erhoben werden könnten.

c)

Ein Fehlverhalten des Pflegepersonals ergebe sich nach den Ausführungen des Sachverständigen für den Zeitraum, in dem Besonderheiten mit der Atmungs-/Sauerstoffversorgung des Klägers zu bemerken waren, aufgrund deren Notmaßnahmen hätten unverzüglich eingeleitet werden müssen. Ferner sehe der Sachverständige auch die Möglichkeit, daß die wesentliche Schädigung auf den Transport infolge Nichtanwesenheit eines Arztes und nicht durchgeführter Beatmung mittels Intubation erfolgt sei. Welche dieser Ursachen hier letztlich vorgelegen und entscheidend als Möglichkeit der

Schadensverursachung in Betracht komme, könne dahinstehen, da für beide Bereiche die Verantwortlichkeit des Beklagten zu 1) für grobe Fehler seines Pflegepersonals anzunehmen sei.

d)

Der Senat sehe keinen Anlaß, an der Richtigkeit der Aussagen der Eltern des Klägers zu zweifeln, wonach diesen bereits zwischen 14.00 Uhr und 15.00 Uhr aufgefallen sei, daß Hände und Gesicht des Klägers bläulich verfärbt waren und sie dies auch einer Schwester mitgeteilt hätten. Wenn diese Schwester dann, anstatt unverzüglich einen Arzt hinzuzuziehen, keinerlei Abhilfe veranlaßte, so müsse dies als grober Pflegefehler angesehen werden, was ohne weiteres jedem einsehbar erscheine und auch ohne jeden Zweifel mit dem in der Klinik üblichen Verhalten in solchen Notfällen, wie diese die Zeuginnen H. und D. berichtet hätten, nicht in Einklang zu bringen war.

e)

In gleicher Weise stelle es nach Auffassung des Senats einen groben Pflegefehler dar, wenn -wovon mangels Aufzeichnungen in den Krankenunterlagen auszugehen sei- der bereits als Notfallbehandlung erkannte Krankentransport ohne Zuziehung eines Arztes veranlaßt und durchgeführt wurde. Hätten die insoweit handelnden Pflegepersonen einen Arzt hinzugezogen, so hätte dieser ohne Zweifel die notwendigen Maßnahmen -nach den Darlegungen des Sachverständigen- hier eine Beatmung mittels Intubation veranlaßt bzw. durchgeführt. Daß der zugezogene Arzt sich pflichtgemäß verhalten hätte, sei nach den allgemeinen Grundsätzen zugunsten des Klägers anzunehmen.

f)

Zwar könne nach den Darlegungen des Sachverständigen nicht ausgeschlossen werden, daß der eingetretene Schaden des Klägers auch dann nicht sich hätte vermeiden lassen, falls wegen des auffälligen Zustands des Klägers unverzüglich die notwendigen Maßnahmen getroffen worden wären. Der Sachverständige habe jedoch ausgeführt, daß sich die irreversible Schädigung des Klägers wahrscheinlich hätte vermeiden lassen, wenn sich das Pflegepersonal pflichtgemäß verhalten hätte. Bei dieser Sachlage obliege es angesichts des groben Fehlverhaltens der Pflegekräfte dem Beklagten zu 1), das Risiko der Unaufklärbarkeit der Ursächlichkeit dieses Verhaltens für den eingetretenen Schaden zu tragen. Ihm hätte es zwar freigestanden, den Nachweis zu führen, daß der Schaden auch bei pflichtgemäßem Vorgehen nicht hätte vermieden werden können oder daß dies höchstwahrscheinlich so gewesen wäre. Hierfür sei aber ein Beweis nicht angetreten worden.

g)

Erfolgreich war die Berufung des Klägers zur Höhe, allerdings nur, soweit auch eine Haftung dem Grunde nach anzunehmen war. Der Senat erachtete im Hinblick auf die eingetretenen Dauerschäden das zuerkannte Schmerzensgeldkapital für zu gering; dies auch unter Berücksichtigung der gleichzeitig zuerkannten monatlichen Rente von 500,00 DM. Diese erheblichen Behinderungen bei gleichzeitig weitgehend erhaltener Empfindungsfähigkeit machten es nach Auffassung des Senats erforderlich, das Schmerzensgeld deutlich anzuheben, so daß dem Klageantrag insoweit voll zu entsprechen gewesen sei.

3. Erläuterungen

In dieser Entscheidung beschäftigt sich das OLG München insbesondere mit dem groben Pflegefehler und der Frage, wer für einen solchen Fehler des nachgeordneten Pflegepersonals einzustehen hat. Es stellt klar, daß der Geburtshelfer keine Verantwortung für Mängel der Pflege und Beaufsichtigung des Kindes im Verlauf des Tages nach der Geburt trägt. Dies wäre ausnahmsweise nur dann der Fall, wenn die Pflegekräfte im Rahmen der von dem Geburtshelfer selbst geschuldeten ärztlichen Versorgung tätig geworden wären oder hätten tätig werden müssen. Soweit es sich jedoch um die allgemeine Pflege des Kindes handele, die der allgemeinen Pflegeleistung zuzurechnen sei, hafte für hierbei vorhandene Fehler allein der Krankenhausträger bzw. hier dessen Rechtsnachfolger.

Als groben Fehler hat es der Senat gewertet, daß das Pflegepersonal bei einer mehrere Stunden nach der Geburt eintretenden bläulichen Verfärbung von Gesicht und Händen nicht unverzüglich einen Arzt hinzugezogen habe. Grob fehlerhaft sei auch eine in solcher Situation von den Pflegekräften ohne Einschaltung eines Arztes veranlaßte und daher ohne erforderliche Intubation durchgeführte Verlegung des Säuglings in ein Kinderkrankenhaus.

Der grobe Fehler hatte erneut die Umkehr der Beweislast derart zur Folge, daß es dem Beklagten zu 1) oblag, das Risiko der Unaufklärbarkeit der Ursächlichkeit dieses Verhaltens für den eingetretenen Schaden zu tragen. Einen Nachweis dafür, daß der Schaden auch bei pflichtgemäßem Vorgehen nicht hätte vermieden werden können, hatte der Beklagte nicht angetreten.

Sectio-Bereitschaft bei Risikogeburt

1. Sachverhalt

Im Fall des OLG München VersR 1996, 63 ff (Urteil vom 27.10.1994, 24 U 364/89) begehrte der Kläger vom Beklagten Schmerzensgeld und die Feststellung seiner Ersatzpflicht für materielle und immaterielle Schäden, die ihm durch eine bei seiner Geburt erlittene Hirnschädigung entstanden waren und noch entstehen werden.

Die Mutter des Klägers wurde am 07.01.1983 als Privatpatientin in die geburtshilfliche Abteilung des Kreiskrankenhauses M. aufgenommen, in der der Beklagte Belegarzt war. Aufnahmegrund war ein vorzeitiger Blasensprung um 5.30 Uhr mit Abgang klaren Fruchtwassers. Bei der Aufnahme um 7.10 Uhr war die Körpertemperatur normal, das Aufnahmekardiotokogramm (CTG) unauffällig. Eine um 17.30 Uhr vorgenommene Temperaturkontrolle ergab 38° C. Gegen 19.20 Uhr wurde ein externes CTG angelegt. Noch vor 20.30 Uhr wünschte die Mutter des Klägers wegen der einsetzenden Schmerzen eine Schnittentbindung. Der Beklagte kam diesem Verlangen nicht nach, sondern nahm zur Schmerzlinderung um 20.30 Uhr eine Parazervikalblockade vor. Zum gleichen Zeitpunkt wurde im Geburtsprotokoll eingetragen: “CTG o.B.” Erstmals um 21.30 Uhr und erneut um 21.55 Uhr wurde eine Herztondezeleration vermerkt. Bei Herzfrequenzabfällen bis zu 60 Schlägen pro Minute begann der Beklagte um 21.55 Uhr die Vakuumextraktion. Nach vier wehensynchronen Traktionen wurde der Kläger um 22.06 Uhr in schwer depremiertem Zustand mit einer doppelten, straff um den Hals gelegten Nabelschnurumschlingung geboren. Der Kläger wurde vom Beklagten intubiert. Der um 22.20 Uhr eintreffende Kinderarzt Dr. S. fand den Kläger grau und blaß zyanotisch mit einer Herzfrequenz von 40 Schlägen pro Minute vor; er war areflektorisch und ohne Spontanatmung. Nach Umintubierung, Vornahme einer Herzmassage und Anlegung eines Nabelkatheters durch Dr. S. wurde der Kläger in einem nicht wärmbaren Inkubator in das Kreiskrankenhaus K. verlegt, wo ein Postasphyxiesyndrom diagnostiziert wurde. Der Kläger leidet aufgrund des frühkindlichen Hirnschadens an einer gemischten Tetraparese mit ausgeprägter sprachlicher und geistiger Retardierung.

Unter einer Tetraparese versteht man eine inkomplette Lähmung aller vier Extremitäten.

2. Entscheidungsgründe

Nachdem das Landgericht die Klage abgewiesen hatte, verurteilte das OLG München den Beklagten zur Zahlung eines Schmerzensgeldes in Höhe von 120.000,00 DM. Weiter wurde die Verpflichtung des Beklagten festgestellt, dem Kläger den bisher entstandenen und in Zukunft entstehenden materiellen Schaden zu ersetzen. Im übrigen wurde die Berufung als unbegründet zurückgewiesen.

a)

Aus den Gründen des Berufungsurteils vom 27.10.1994: Der Beklagte schulde dem Kläger gemäß §§ 823, 847 BGB Schmerzensgeld, weil dessen bei der Geburt erlittene Gesundheitsschädigung durch einen Behandlungsfehler des Beklagten verursacht worden sei. Darüber hinaus stelle die vom Beklagten vorgenommene Vakuumextraktion einen rechtswidrigen Eingriff dar, weil sie ohne ausreichende Einwilligung der Mutter des Klägers erfolgt sei. Daß der Kläger im Zeitpunkt der Schädigung noch nicht rechtsfähig gewesen sei (§ 1 BGB), sei unerheblich. Es entspreche gefestigter Rechtsprechung, daß einem Kind bei einer Verletzung im Mutterleib, sofern auch die weiteren Haftungsvoraussetzungen vorlägen, mit der Vollendung der Geburt ein deliktischer Schadensersatzanspruch wegen Gesundheitsverletzung zustehe. Das gelte in gleicher Weise für eine Verletzung beim Austritt aus dem Mutterleib.

b)

Der Beklagte habe Behandlungsfehler begangen. Er habe nicht erkannt, daß das gegen 19.20 Uhr angelegte CTG bereits in den ersten Minuten Besonderheiten gezeigt habe, die Hinweise auf eine Nabelschnurkomplikation geboten hätten. Er habe noch um 20.30 Uhr im Geburtsprotokoll vermerkt: “CTG o.B.”, obwohl sich alle Gutachter darin einig seien, daß das CTG seit Beginn der Aufzeichnung am Abend neben Spätdezelerationen auch variable Dezelerationen aufgewiesen habe, die zumeist durch Nabelschnurkomplikationen bedingt seien. Um 20.30 Uhr sei aufgrund des bis dahin lediglich suspekten Herzfrequenzmusters eine Sectio noch nicht absolut indiziert gewesen. Nach Ansicht des gerichtlichen Sachverständigen Prof. Dr. T. hätte der Beklagte jedoch bei den berechtigten Zweifeln am Wohlergehen des Kindes und bei dem noch nicht weit fortgeschrittenen geburtshilflichen Befund (Muttermund erst 4 cm weit) schon zu diesem Zeitpunkt Vorbereitungen treffen müssen, um bei einer akuten, am CTG ablesbaren Verschlechterung des kindlichen Zustandes sofort eine Kaiserschnittentbindung durchführen zu können. Hierauf hätte er nur dann verzichten dürfen, wenn die im Kreiskrankenhaus nicht vorhandene Möglichkeit bestanden hätte, durch eine Mikroblutuntersuchung eine ausreichende Sauerstoffversorgung des Kindes objektiv festzustellen. Nach Darlegung des Sachverständigen Dr. D. seien ab etwa 20.35 Uhr die variablen Dezelerationen häufiger geworden. Das bis dahin suspekte CTG habe um 20.45 Uhr bis 20.55 Uhr einen erkennbar pathologischen Befund ausgewiesen. Da der Muttermund noch nicht vollständig erweitert und eine Mikroblutanalyse nicht möglich gewesen sei, sei ab diesem Zeitpunkt eine möglichst rasche Beendigung der Geburt durch Sectio angezeigt gewesen. Nach Ansicht von Dr. D. hätte der Beklagte deshalb spätestens vor 21.00 Uhr den Anästhesisten in die Klinik rufen müssen. Der Gutachter Prof. Dr. T. hielt im Zeitraum gegen 21.00 Uhr eine absolute Sectioindikation noch nicht für gegeben; seiner Ansicht nach hätte allerdings der Anästhesist vorsorglich gerufen werden müssen. Wenngleich auch um 21.00 Uhr noch keine absolute Indikation zur Sectio angenommen werden könne, so hätten nach der pathologischen Verschlechterung des CTG doch gewichtige Gründe für eine Kaiserschnittentbindung gesprochen. In dieser Lage hätte sich der Beklagte nicht eigenmächtig für eine vaginale Geburt entscheiden dürfen, nachdem die Mutter des Klägers bereits vor 20.30 Uhr ihre Präferenz für eine Schnittentbindung geäußert habe. Der Beklagte hätte deshalb den Anästhesisten nicht nur zur Herstellung der Bereitschaft, sondern zur Durchführung der Sectio in die Klinik rufen müssen. Dazu wäre er auch noch gegen 21.30 Uhr verpflichtet gewesen, als ab CTG-Abschnitt 75 zusätzlich noch eine schwere Tachykardie aufgezeichnet worden sei, die zu einer raschen Beendigung der Geburt gedrängt habe.

c)

Die Gesundheitsschädigung des Klägers wäre vermieden worden, wenn der Beklagte um 20.30 Uhr pflichtgemäß die Herstellung von Sectiobereitschaft angeordnet hätte. Hätte um 21.30 Uhr die zu diesem Zeitpunkt absolut indizierte Schnittentbindung durchgeführt werden können, wären dem Kläger nicht nur die 25 Minuten intrapartualer Hypoxie bis zum Beginn der Vakuumextraktion erspart geblieben; es wäre vor allem die mechanische Belastung der Vakuumextraktion vermieden worden. Der Gutachter Prof. Dr. T. sah keinen Anhaltspunkt für eine vor dem Aufnahmezeitpunkt liegende Schädigung des Klägers während der Schwangerschaft und hielt es für unwahrscheinlich, daß bis zum Beginn des CTG eine relevante kindliche Asphyxie aufgetreten sei. Er vermutete, daß der Hauptanteil der Schädigung an der Postpartalperiode zu finden sei, und wies auch darauf hin, daß die nachgeburtlichen Reanimationsbemühungen selbstverständlich nicht notwendig geworden wären, wenn nicht nach der Geburt eine Asphyxie vorgelegen hätte. Der Sachverständige Prof. Dr. L. kam zu dem Ergebnis, daß Risikofaktoren für ein Amnioninfektionssyndrom vorgelegen hätten (vorzeitiger Blasensprung, Temperaturerhöhung bei der Mutter, fetale Tachykardie sowie Oszillationsveränderungen im CTG). Die bakteriologischen sowie klinisch-chemischen Untersuchungen hätten jedoch eindeutig widerlegt, daß es zu einem Amnioninfektionssyndrom bzw. zu einer neonatalen Infektion gekommen sei. Nachdem somit eine Amnioninfektion als Schadensursache ausgeschlossen werden könne und dem Kläger die intrapartale Hypoxie bis zum Beginn der Vakuumextraktion erspart geblieben wäre, wenn der Kaiserschnitt spätestens um 21.30 Uhr durchgeführt worden wäre, sähe es der Senat mit Prof. Dr. L. als erwiesen an, daß es bei einem rechtzeitig vorgenommenen Kaiserschnitt nicht zu einer postpartalen Asphyxie gekommen und folglich auch keine Reanimation des Klägers notwendig geworden wäre. Die Schädigungen, die der Kläger im Verlauf der Reanimationsbemühungen erlitten habe, seien dem Beklagten als Folgen der fehlerhaft unterlassenen Sectio-Entbindung auch dann zuzurechnen, wenn ihn am geringen Erfolg der Reanimationsbemühungen kein Verschulden treffen sollte. Dies könne ebenso offenbleiben wie die Frage, ob sich der nicht wärmbare Transport-Inkubator negativ auf den Gesundheitszustand des Klägers ausgewirkt habe. Die Einstandspflicht des Arztes für einen Behandlungsfehler umfasse regelmäßig auch die Schadensfolgen, die dadurch entstanden seien, daß durch seine Behandlung die Hinzuziehung eines anderen Arztes veranlaßt werde und dieser sich bei der Nachbehandlung des Patienten seinerseits fehlerhaft verhalte.

d)

Der Beklagte habe für die infolge der Vakuumextraktion entstandene Gesundheitsschädigung des Klägers auch deshalb einzutreten, weil die Vornahme der Vakuumextraktion ohne erforderliche Einwilligung der Mutter geschehen sei und deshalb rechtswidrig gewesen sei. Die Entscheidung über das ärztliche Vorgehen sei zwar primär Sache des Arztes selbst. Der geburtsleitende Arzt brauche in einer normalen Entbindungssituation nicht etwa von sich aus die Möglichkeit einer Schnittentbindung zur Sprache bringen. Anders liege es jedoch, wenn im Fall vaginaler Geburt für das Kind ernstzunehmende Gefahren drohten, daher im Interesse des Kindes gewichtige Gründe für eine Kaiserschnittentbindung sprächen und diese unter Berücksichtigung auch der Konstitution und der Befindlichkeit der Mutter in der konkreten Situation eine medizinisch verantwortbare Alternative darstelle. In eine solchen Lage dürfe sich der Arzt nicht eigenmächtig für eine vaginale Geburt entscheiden. Vielmehr müsse er die Mutter über die für sie und das Kind bestehenden Risiken aufklären und sich ihrer Einwilligung für die Art der Entbindung versichern. Bestünden deutliche Anzeichen dafür, daß im weiteren Verlauf eines Entbindungsvorgangs eine Situation eintreten könne, in der eine normale vaginale Entbindung kaum noch in Betracht komme, sondern eine Schnittentbindung notwendig oder zumindest zu einer echten Alternative zu einer vaginalen Entbindung werde, dann müsse der geburtsleitende Arzt die Mutter bereits zu einem Zeitpunkt über die unterschiedlichen Risiken der Entbindungsmethoden aufklären und ihre Entscheidung einholen, zu dem sie sich noch in einem Zustand befinde, in dem diese Problematik mit ihr besprochen werden könne. Nach Ansicht des gerichtlichen Sachverständigen Prof. Dr. T. hätte das CTG bei dem noch unreifen geburtshilflichen Befund ab 20.00 Uhr durchaus Veranlassung gegeben, eine Kaiserschnittentbindung zu erwägen. Hieraus folge, daß spätestens bis 21.00 Uhr ein aufklärendes Gespräch über die unterschiedlichen Risiken der Entbindungsmethoden geboten gewesen wäre. Der Beklagte habe selbst eingeräumt, daß sich die Mutter des Klägers für eine Schnittentbindung entschieden haben würde. Daß die Mutter des Klägers um 21.45 Uhr der notfallmäßig vorzunehmenden Vakuumextraktion nicht mehr widersprochen habe, stelle keine ausreichende Einwilligung nach rechtzeitiger Aufklärung dar.

e)

Vorsorglich hat der Senat darauf hingewiesen, daß der Beklagte beweisen müßte, seine Geburtsleitung sei für den eingetretenen Gesundheitsschaden nicht ursächlich, weil ihm grobe Behandlungsfehler unterlaufen seien, die hinsichtlich der Kausalitätsfrage zu einer Beweislastumkehr führten. Als grobes Unterlassen werte es der Senat, daß der Beklagte trotz des ab 20.35 Uhr zunehmend pathologischen CTG bei geringem Geburtsfortschritt noch um 21.00 Uhr die Anordnung einer Sectiobereitschaft unterlassen habe, obwohl er bei winterlichen Straßenverhältnissen befürchten mußte, daß die Herstellung einer Sectiobereitschaft mindestens 45 Minuten erfordere. Bei einer solch unzumutbar langen Vorbereitungszeit vermöge der Senat die unterlassene Verständigung des Anästhesisten nicht mit der Erwägung zu entschuldigen, daß “viele Kinder mit vergleichbaren variablen Dezelerationen im CTG lebensfrisch geboren würden”. Als weiterer aus objektiver Sicht nicht mehr verständlicher Behandlungsfehler sei es anzusehen, daß der Beklagte nicht spätestens um 21.30 Uhr die Sectiobereitschaft hergestellt habe.

f)

Der Schmerzensgeldanspruch des Kläger sei auch nicht verjährt. Für die Kenntnis, die nach § 852 Abs. 1 BGB den Lauf der Verjährung deliktischer Ansprüche auslöse, sei der Wissensstand des gesetzlichen Vertreters maßgebend, wenn der Geschädigte geschäftsunfähig sei. Die Besonderheiten des Arzthaftungsprozesses geböten es, auch nicht vorschnell von der Tatsache, daß eine zum Schaden führende Verletzungshandlung offenbar sei, auf einen schuldhaften Behandlungs- (oder Aufklärungs-)Fehler zu schließen. Mißerfolge und Komplikationen im Verlauf einer ärztlichen Behandlung wiesen nicht stets auf ein Fehlverhalten des behandelnden Arztes hin. Da das Ausbleiben des Erfolges ärztlicher Maßnahmen in der Eigenart der Erkrankung oder in der Unzulänglichkeit ärztlicher Bemühungen seinen Grund haben könne, setze eine Kenntnis der anspruchsbegründenden Tatsachen das Wissen voraus, daß der auftretende Schaden auf einem fehlerhaften Verhalten auf der Behandlungsseite beruhe. Die Verjährungsfrist beginne nicht zu laufen, bevor nicht der Patient als medizinischer Laie Kenntnis von Tatsachen erlangt habe, aus denen sich ergebe, daß der Arzt von dem üblichen ärztlichen Vorgehen abgewichen sei oder Maßnahmen nicht getroffen habe, die nach ärztlichem Standard zur Vermeidung oder Beherrschung von Komplikationen erforderlich gewesen wären. Nach diesen Grundsätzen sei nicht erwiesen, daß die Mutter des Klägers bereits bei Abfassung ihres Schreibens vom 20.04.1983 die erforderliche Kenntnis von einer fehlerhaften Geburtsleitung des Beklagten gehabt habe.

g)

Dem Kläger stehe Schmerzensgeld in Höhe von 120.000,00 DM zu. Daß bei der Schwere dieser durch schuldhaftes Fehlverhalten des Beklagten hervorgerufenen Gesundheitsschäden des Klägers ein Schmerzensgeld von 120.000,00 DM nicht überhöht sei, bedürfe keiner näheren Darlegung. Die Zuerkennung eines höheren Betrages sei nicht möglich, weil der Senat über die Obergrenze der durch die Mindestforderung angesprochenen Größenordnung des verlangten Schmerzensgeldes nicht hinausgehen könne. Der Kläger habe ein angemessenes Schmerzensgeld von mindestens 100.000,00 DM verlangt. Damit sei für die Entscheidung nur ein Spielraum von etwa 20 % eröffnet.

h)

Unbegründet sei die Berufung des Klägers, soweit er erstmals mit dem Berufungsantrag die Feststellung begehre, daß der Beklagte auch immaterielle Schäden zu ersetzen habe. Insoweit greife die vom Beklagten erhobene Einrede der Verjährung durch. Grundsätzlich unterbreche zwar eine unbezifferte Feststellungsklage die Verjährung für den streitigen Anspruch im ganzen. Nur wenn die Feststellung ausdrücklich auf einen Teil des Anspruchs beschränkt werde, schließe sie die Verjährung des Restanspruchs nicht aus. Eine spätere Klageerweiterung auf das Ganze könne dann eine Verjährung des Restanspruchs nicht mehr ausräumen. In erster Instanz habe der Kläger ausdrücklich nur die Feststellung begehrt, daß der Beklagte verpflichtet sei, dem Kläger den bisher entstandenen und in Zukunft entstehenden materiellen Schaden zu ersetzen. Die erst in der Berufung im Weg der Klageerweiterung begehrte Feststellung hinsichtlich der immateriellen Schäden sei erst mit Zustellung des Schriftsatzes vom 11.07.1989 am 14.07.1989 rechtshängig geworden. Zu diesem Zeitpunkt sei die für die immateriellen Ansprüche geltende dreijährige Verjährungsfrist des § 852 BGB bereits abgelaufen. Der Kläger trage insoweit selbst vor, daß seine Mutter die ausreichende Kenntnis im Sinne des § 852 BGB durch die Vorlage des Gutachtens Dr. G. vom 30.05.1986 erhalten habe.

3. Erläuterungen

Wir haben die Berufungsentscheidung ausgewählt, weil das OLG München im Rahmen dieses Geburtsschadenfalls gleich sechs wichtige Punkte anspricht, nämlich

- Behandlungsfehler durch der Nichtherstellung der Sectiobereitschaft bzw. Nichtdurchführung der Sectio,

- Ursächlichkeit des Behandlungsfehlers für die eingetretene Schädigung,

- Haftung des Geburtshelfers für etwaige Fehler von Nachbehandlern,

- Aufklärungsversäumnisse,

- grober Fehler mit der Folge der Beweislastumkehr,

- Verjährungsproblematik.

a)

Das OLG München hat, sachverständig beraten, Behandlungsfehler des Beklagten bejaht. Insbesondere hat es gefordert, daß dann, wenn bei einer Risikogeburt zwar noch keine Indikation für eine Sectio, aber bereits ein suspektes Kardiotokogramm vorliege, der geburtsleitende Gynäkologe für eine rechtzeitige Herstellung der Sectiobereitschaft sorgen müsse, vor allem, wenn diese wegen der örtlichen Verhältnisse des Krankenhauses nicht von vornherein kurzfristig gesichert sei. Hierauf hätte er nur dann verzichten dürfen, wenn die im Kreiskrankenhaus nicht vorhandene Möglichkeit bestanden hätte, durch eine Mikroblutuntersuchung eine ausreichende Sauerstoffversorgung des Kindes objektiv festzustellen.

b)

Ebenfalls sachverständig beraten hat das OLG München auch die Ursächlichkeit des Behandlungsfehlers für die Gesundheitsschädigung des Klägers festgestellt und ausgeführt, die Schädigung wäre vermieden worden, wenn der Beklagte um 20.30 Uhr pflichtgemäß die Herstellung von Sectiobereitschaft angeordnet hätte. Hier spielte insbesondere der Ausschluß anderer möglicher Schädigungsursachen eine gewichtige Rolle. Wir merken an, daß die Beurteilung der Kausalität bzw. der Ausschluß anderer Schädigungsursachen stets nur durch einen neuropädiatrischen Sachverständigen erfolgen kann, wohingegen die Beurteilung des Geburtsmanagements an sich durch einen Gynäkologen vorgenommen wird. In Geburtsschadenfällen muß das Gericht daher grundsätzlich neben einem gynäkologischen auch einen neuropädiatrischen Sachverständigen einschalten.

c)

Weiter hat das OLG München klargestellt, daß der beklagte Geburtshelfer auch für solche Schadensfolgen einzustehen habe, die durch etwaige Behandlungsfehler von Nachbehandlern entstanden sein können, wenn deren Zuziehung erst durch die Behandlung des Geburtshelfers veranlaßt worden ist.

d)

Unabhängig von dem festgestellten behandlungsfehlerhaften Vorgehen hat das OLG München die Eintrittspflicht des Beklagten auch vor dem Hintergrund bejaht, daß die Vornahme der Vakuumextraktion ohne die erforderliche Einwilligung der Mutter des Klägers geschah und deshalb rechtswidrig war. Das OLG hat hervorgehoben, daß die Entscheidung über das ärztliche Vorgehen zwar primär Sache des Arztes selbst sei. Dies liege jedoch dann anders, wenn aufgrund ernstzunehmender Gefahren für das Kind gewichtige Gründe für eine Kaiserschnittentbindung sprächen, diese also eine echte Alternative zu einer vaginalen Entbindung darstelle. Dann müsse die Mutter über die für sie und das Kind bestehenden Risiken aufgeklärt werden und ihre Einwilligung für die beabsichtigte Art der Entbindung erteilen. Wichtig ist in diesem Zusammenhang noch, daß die Mutter dann bereits zu einem Zeitpunkt über die unterschiedlichen Risiken der Entbindungsmethoden aufgeklärt werden muß, zu dem sie sich noch in einem Zustand befindet, in dem diese Problematik mit ihr besprochen werden kann. Dies muß zu einem Zeitpunkt sein, zu dem die Entscheidung für die eine und gegen die andere Methode noch nicht akut wird, und vor allem dann, wenn ihr noch keine Medikamente verabreicht worden sind, die die Entscheidungsfähigkeit beeinträchtigen. Nicht hingegen, das hat das OLG München auch nochmals klargestellt, braucht der Arzt in einer normalen Entbindungssituation ohne besondere Veranlassung von sich auch auf die Möglichkeit einer Schnittentbindung hinweisen.

e)

Der Senat hat das Vorgehen des Beklagten darüber hinaus auch als grob behandlungsfehlerhaft bewertet. Als grobes Unterlassen hat der Senat gewertet, daß der Beklagte trotz des ab 20.35 Uhr zunehmend pathologischen CTG bei geringem Geburtsfortschritt noch um 21.00 Uhr die Anordnung einer Sectiobereitschaft unterlassen habe, obwohl er bei winterlichen Straßenverhältnissen befürchte, daß die Herstellung einer Sectiobereitschaft mindestens 45 Minuten erfordere. Diese Bewertung des Behandlungsfehlers als grob wird, wie das OLG zutreffend ausführt, zu einer Beweislastumkehr hinsichtlich der Kausalitätsfrage. D.h., es hätte ohnehin dem Beklagten oblegen, zu beweisen, daß

seine Geburtsleitung für den eingetretenen Gesundheitsschaden nicht ursächlich geworden ist.

f)

Schließlich hat das OLG München noch die Verjährungsproblematik angesprochen. Der Senat hat klargestellt, daß die Kenntnis, die nach § 852 Abs. 1 BGB den Lauf der dreijährigen Verjährungsfrist in Gang setzt, das Wissen voraussetze, daß der aufgetretene Schaden auf einem fehlerhaften Verhalten auf der Behandlungsseite beruht. Der Patient muß also Kenntnis von Tatsachen erlangt haben, aus denen sich ergibt, daß der Arzt von dem üblichen ärztlichen Vorgehen abgewichen ist oder Maßnahmen nicht getroffen hat, die nach ärztlichem Standard zur Vermeidung oder Beherrschung von Komplikationen erforderlich waren. Nicht ausreichend ist die Kenntnis von Mißerfolgen und Komplikationen, da diese nicht auf ein Fehlverhalten des behandelnden Arztes hinweisen müssen.

II. Pränataldiagnostik

1. Genetische Beratung

a) Indikationen

aa) Erbleiden

Liegt bei den Elternteilen und/oder in deren Familie ein Erbleiden vor, sollte schon vor einer Schwangerschaft im Rahmen einer bewußten Familienplanung eine humangenetische Beratung erfolgen. Zentral geht es dabei um die Frage der Wahrscheinlichkeit des Auftretens dieser Krankheit bei dem geplanten Kind, die Prognose der Krankheit und deren Behandelbarkeit, in den letzten Jahren zunehmend auch die Möglichkeit einer pränatalen Diagnostik in der Frühschwangerschaft.

(1) Monogene Erbleiden

Ein monogener Erbgang wird wie folgt definiert: Die Ausprägung des betrachteten Merkmals wird durch eine einzelne Erbanlage (Gen) bestimmt. Andere Gene spielen keine oder eine nur untergeordnete Rolle. Erbanlagen am gleichen Genort homologer Chromosomen bezeichnet man als Allele. Prägt sich ein Merkmal aus, wenn nur eines der beiden Allele verändert ist, wird es dominant genannt. Merkmale, die nur zur Ausprägung (Manifestation) kommen, wenn beide Allele in gleicher Weise verändert sind (Homozygotie), werden als rezessiv bezeichnet. Die Humangenetiker unterscheiden also zwischen autosomal-dominanten und autosomal-rezessiven und X-chromosomal-dominanten oder rezessiven Merkmalen.

(2) Multifaktorielle Vererbung

Häufiger als monogene Erbleiden sind Krankheiten oder Entwicklungsstörungen, die auf dem Zusammenwirken von mehreren prädisponierenden Erbanlagen und Umweltfaktoren (exogenen Faktoren) beruhen. Für Fehlbildungen, aber auch andere Krankheiten, nimmt die Humangenetik an, daß die Erbfaktoren gemeinsam eine Prädisposition bestimmen. Wenn diese eine Schwelle überschreitet, kommt es unter Beteiligung von Umwelt- und Zufallsfaktoren zur Manifestation. Bei multifaktorieller Vererbung ist das Risiko für das Auftreten einer entsprechenden Anomalie oder Krankheit bei Verwandten nicht nach den Mendelschen Regeln errechenbar, sondern kann für die Beratung nur von Erfahrungswerten aus großen, unausgelesenen Serien abgeleitet werden. Beispiele:

• isolierte LKG-Spalte

• Neuralrohrdefekte (Spina bifida)

• angeborene Herzfehler

• Epilepsie

• S

  Als Autor für Beiträge i.S.d. § 55 Abs. 2 RStV verantwortlich: Sozietät Dr. Oexmann, Rassenhöveler Straße 7, 59510 Lippetal Möglichkeit zur Kontaktaufnahme: Kontakt

  
  
  
  


Diese Publikation haben wir das letzte mal am Mittwoch, 21. Juli 2010 für Sie aktualisiert.

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