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Ambulantes Operieren in der Arzthaftung

Medizinrecht: Ambulantes Operieren in der Arzthaftung

(Aufklärung, prä- und postoperative Sorgfaltspflichten, Anästhesie, Begleitperson, § 115b SGB V)

Dr. jur. Burkhard Oexmann, Rechtsanwalt in Lippetal

01.

Ambulante Operationen dienen, gesundheitspolitisch betrachtet, der Kostendämpfung im Gesundheitswesen. Das Gesundheitsstrukturgesetz 1993 sieht in § 85 Abs. 3a SGB V eine deutliche Förderung des ambulanten Operierens vor. Nach § 115b Abs. 1 SGB V vereinbaren die Spitzenverbände der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger und die Kassenärztliche Bundesvereinigung einen Katalog nicht stationär durchführbarer Operationen, einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser, Kassen- und Vertragsärzte sowie Maßnahmen zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit. Der Gesetzgeber erhofft sich von dieser Förderung des ambulanten Operierens erhebliche Kosteneinsparungen. Im Oktober 1997 erstellte die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) die „Leitlinie für ambulantes Operieren bzw. Tageschirurgie“. Unter dem sozialen Aspekt im Rahmen der Patientenauswahl wird postuliert eine „verantwortliche Person für den Heimtransport sowie verantwortliche Personen zur postoperativen Überwachung der ersten 24 Stunden“.

02.

Die anfängliche Euphorie über das ambulante Operieren (in der gesundheitspolitischen Diskussion wurden Einsparungen von bis zu zehn Milliarden Euro jährlich vorausgesagt) ist fragwürdig geworden. Der Frankfurter Anästhesieprofessor Dudziak schrieb in der März-Ausgabe 2006 der Zeitschrift „Der Anaesthesist“ über Rolle und Bedeutung der „Begleitperson“ beim ambulanten Operationen, und zwar in der Form von Bemerkungen zur Vereinbarung zur Qualitätssicherung ambulanter Anästhesie des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten, der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen. Das ambulante Operieren sei von Beginn an als ein „Sparpotential in Milliardenhöhe“ konzipiert gewesen, von dessen Erfolg sowohl Politiker als auch Ärzteorganisationen überzeugt gewesen seien. Dudziak kommt aufgrund seiner gutachtlichen Tätigkeit zum Ergebnis, für das ambulante Operieren könnten die fachspezifischen Qualitätsstandards, wie sie für die stationäre Patientenversorgung Geltung beanspruchten, nicht erfüllt werden. Er schildert zwei Fallbeispiele, in denen die postoperative Überwachung der kindlichen Patienten den Eltern übertragen worden sei, die aber mangels ausreichender Vorbildung kritische Veränderungen des Zustandes ihrer Kinder gar nicht festgestellt hätten, so daß in beiden Fällen die Kinder verstorben seien. Dudziak schließt mit folgendem Fazit: „Die erhofften Milliardenersparnisse durch das ambulante Operieren haben sich in dem vermuteten Umfang bisher nicht bestätigt. Leider müssen inzwischen nachweislich viele Todesfälle beklagt werden, über die in der Öffentlichkeit überhaupt nicht berichtet wird. Das Einschalten einer ‚Begleitperson’ ersetzte zwar die Beschäftigung einer an dieser Stelle früher tätigen geschulten Krankenpflegeperson und half dadurch, die Behandlungskosten zu senken. Die Hoffnung, damit die Qualitätssicherung des ambulanten Operierens gewährleisten zu können, erfüllte sich indes nicht. Das ganze Ausmaß der dadurch entstehenden Probleme wird erst bei prozessualen Auseinandersetzungen deutlich. Erst dann wird die gesamte Unzulänglichkeit der getroffenen Lösung klar, abgesehen von der psychischen Belastung durch Vorwürfe, die die ‚Begleitperson’ häufig über sich ergehen lassen muß. Es sind meistens Eltern, die sich später selbst Vorwürfe machen müssen, ihr Kind vielleicht doch nicht gewissenhaft genug überwacht zu haben, obwohl sie dafür, in den meisten Fällen jedenfalls, keine Schuld tragen.“

03.

Wegen der (objektiven und subjektiven) Voraussetzungen für ambulantes Operieren sei verwiesen auf:

• „Leitlinie für ambulantes Operieren bzw. Tageschirurgie“ der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), Erstellungsdatum 10/1997

• „Hygieneanforderungen im Rahmen der Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren“, Empfehlungen zur Hygiene in Klinik und Praxis des Arbeitskreises „Krankenhaus- & Praxishygiene“ der AWMF, Erstellungsdatum Februar 2004

•  „Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen bei ambulanten Operationen und bei sonstigen stationsersetzenden Leistungen gemäß § 15 des Vertrages nach § 115 b Abs. 1 SGB V, in Kraft getreten zum 01.01.2004.

04.

Als geeignete Operationen gelten

·     minimales Risiko einer Nachblutung

·     minimales Risiko postoperativ auftretender respiratorischer Komplikationen

·     keine spezielle postoperative Pflegebedürftigkeit

·     rasche Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme post operationem.

05.

Soziale Aspekte bei der Patientenauswahl sind

• Bereitschaft des Patienten, sich ambulant operieren zu lassen

• verantwortliche Person für den Heimtransport sowie verantwortliche Person zur postoperativen Überwachung der ersten 24 Stunden

• in den ersten 24 Stunden sollte auch die Person, die diese Betreuung durchführt, in der Lage sein, die Instruktionen zu verstehen und physisch sowie mental in der Lage sein, Entscheidungen zum Wohl des Patienten, wenn notwendig, zu treffen

• vorhandene telefonische Verbindung.

06.

Medizinische Aspekte bei der Patientenauswahl sind

• Einsicht in den geplanten Eingriff sowie die Nachsorge

• körperlich und physisch stabiler Patient (bei chronischen Erkrankungen wie Diabetes, Asthma und Hypertonie nur nach anästhesiologischer Konsultation)

• keine Adipositas per magna

• präoperativ vorliegende klinische Untersuchung, vorliegende Einwilligungserklärung sowie Aufklärung über ambulantspezifische Komplikationen

• Auswahl des Patienten nach physiologischem Status, nicht nach Lebensalter.

07.

Von gesteigerter Bedeutung sind die Entlassungskriterien, nämlich

• stabile vitale Zeichen für mindestens eine Stunde

• Orientierung nach Zeit, Ort und bekannten Personen

• ausreichende Schmerztherapie mit oralen Analgetika

• Fähigkeit, sich selbst anzuziehen und herumzugehen

• Übelkeit, Erbrechen oder Benommenheit minimal

• Tolerierung der Aufnahme oraler Flüssigkeit ohne Erbrechen

• Minimale Blutung bzw. minimaler Wunddrainageverlust

• Fähigkeit, die Harmblase selbst zu entleeren

• Entlassungsentscheidung grundsätzlich gemeinsam durch Operateur und Anästhesist

• schriftliche und mündliche Instruktion für den Patienten und seine Begleitperson über al le relevanten Aspekte der postnarkotischen und postoperativen Nachsorge

• Überlassung einer notfallmäßigen Kontaktadresse

• Vorschlag für geeignete Analgesietherapie für mindestens einen postoperativen Tag

• präzise Ratschläge für eine Dauermedikation

• telefonische Nachfrage durch den Operateur und/oder Anästhesisten am ersten postoperativen Tag

• Warnhinweis an den Patienten sowohl mündlich als auch schriftlich, innerhalb der ersten 24 Stunden ein Fahrzeug zu lenken, Vertragsabschlüsse vorzunehmen und Alkohol zu trinken.

08.

Der Leitsatz des BGH-Urteils vom 14.06.1994 (VI ZR 178/93; VersR 1994, 1235) lautet: „Bei normalen ambulanten Eingriffen kann eine Aufklärung erst am Tag des Eingriffs noch rechtzeitig sein. Das setzt jedoch voraus, daß dem Patienten bei der Aufklärung verdeutlicht wird, daß diese ihm eine eigenständige Entscheidung darüber ermöglichen soll, ob er den Eingriff durchführen lassen will, und ihm zu einer solchen Entscheidung Gelegenheit gegeben wird. Das ist nicht der Fall, wenn durch eine Aufklärung vor der Tür des Operationssaals dem Patienten der Eindruck vermittelt wird, sich nicht mehr aus einem bereits in Gang gesetzten Geschehensablauf lösen zu können.“

09.

Das Urteil des OLG Düsseldorf vom 19.10.2000 (8 U 183/99; VersR 2002, 1151) befaßt sich mit den Kontrollpflichten nach ambulant durchgeführtem laparoskopischen Eingriff. Die Leitsätze lauten: „1. Nach einem laparoskopischen Eingriff sind regelmäßig Blutdruck und Herzfrequenz einer Patienten zu kontrollieren, um eine eventuelle Gefäßverletzung frühzeitig diagnostizieren zu können. 2. Die postoperative Überwachung nach einer ambulanten Laparoskopie obliegt sowohl dem chirurgisch tätigen Gynäkologen als auch dem für die Narkose zuständigen Anästhesisten.“ In den Entscheidungsgründen wird betont, die gesamte postoperative Kontrolle sei nicht ausschließlich von der Anästhesistin geschuldet gewesen. Sie habe lediglich sicherzustellen gehabt, daß die Patientin nach der Narkose aufwache und ihre Vitalfunktionen wiedererlange. Tatsächlich habe sich der Zustand der Patientin nach dem Eingriff zunächst normalisiert. Jedenfalls sei sie nämlich nach dem Eintreffen ihres Ehemannes einwandfrei ansprechbar und von den Nachwirkungen der Anästhesie nicht mehr beeinträchtigt gewesen. Anschließend hätten keine unmittelbar mit der Narkose zusammenhängenden Komplikationen mehr gedroht. Überwachungsbedürftig sei die Klägerin vielmehr ausschließlich wegen des Risikos einer Nachblutung oder einer Verletzung sonstiger Organe gewesen; beide Aspekte seien grundsätzlich in den Verantwortungsbereich des beklagten Gynäkologen gefallen.

10.

In die gleiche Richtung zielt das Urteil des OLG Naumburg vom 14.09.2004 (1 U 97/03; VersR 2005, 1401), das bei horizontaler Arbeitsteilung mehrerer Ärzte eine gegenseitige Überwachungspflicht grundsätzlich verneint und folgende Leitsätze formuliert: „1. Wirken bei einer ambulanten Operation Chirurg und Anästhesist in horizontaler Arbeitsteilung zusammen, so hat der Chirurg grundsätzlich nicht für Behandlungsfehler des Anästhesisten (hier: Überdosierung eines Hypnotikums; unzureichende postoperative Überwachung der Vitalfunktionen) einzustehen. 2. Es besteht grundsätzlich auch keine gegenseitige Überwachungspflicht der kooperierenden Ärzte.“ In den Entscheidungsgründen heißt es, die beklagte Chirurgin hafte grundsätzlich nicht für Behandlungsfehler des beklagten Anästhesisten, weil beim Zusammenwirken mehrerer Ärzte im Rahmen der sog. horizontalen Arbeitsteilung jeder Arzt grundsätzlich nur den Facharztzustand desjenigen medizinischen Fachbereichs zu gewährleisten habe, in den die von ihm übernommene Behandlung falle. Danach hafte der Chirurg grundsätzlich weder für eine fehlerhafte Dosierung eines Hypnotikums noch für eine unzureichende postoperative Kontrolle der Kreislauf- und Atmungsstabilität, weil beide Aufgaben in den Verantwortungsbereich des Anästhesisten fielen (Hinweise auf BHG VersR 1991, 694 sowie OLG Düsseldorf VersR 1993, 885 und OLG Düsseldorf VersR 2002, 1151). Es bestehe grundsätzlich auch keine gegenseitige Überwachungspflicht beim Zusammenwirken mehrerer Ärzte im Rahmen der horizontalen Arbeitsteilung (Fälle der überobligatorischen Behandlungspflichten und eigener Koordinationspflichten aus relativer Unvereinbarkeit der von Chirurg und Anästhesist angewandten Methoden ausgenommen; Hinweis auf OLG Hamm OLGR 1994, 145). Der Sinn der horizontalen Arbeitsteilung besteht gerade darin, den Sachverstand verschiedener medizinischer Fachbereiche zu bündeln, was grundsätzlich einschließe, daß jeder Arzt diejenigen Entscheidungen im Rahmen der Gesamtbehandlung treffe, die in seinen Fachbereich fielen. Ausnahmen könnten nur dann anerkannt werden, wenn ein Arzt Fehlleistungen des hinzugezogenen Arztes erkenne bzw. wegen Evidenz habe erkennen müssen. Ein solcher Fall liege hier nicht vor.

11. Literaturhinweise:

• Bonvie, Rechtliche Risiken des ambulanten Operierens, MedR 1993, 43

• Rohde, Der Zeitpunkt der Aufklärung vor ambulanten Operationen, VersR 1995, 391

• Kern, Haftungsrechtliche Fragen und Probleme des ambulanten Operierens, NJW 1996, 1561

• Buckup/Roth (Hrsg.), Ambulantes Operieren in Orthopädie und Unfallchirurgie, Stuttgart 1998

• Dudziak, Über die Rolle und die Bedeutung der „Begleitperson“ bei ambulanten Opera tionen, Der Anaesthesist 2006, 331

• Müller-Jung, Einsam im Versagen, FAZ vom 05.04.2006, S. N 1.

12. Links:

·     www.oexmann.de→publikationen→medizinrecht

·     www.oexmann.de→publikationen→produkthaftung

(Ende der Bearbeitung: 21. April 2006)

Als Autor für Beiträge i.S.d. § 55 Abs. 2 RStV verantwortlich: Sozietät Dr. Oexmann, Rassenhöveler Straße 7, 59510 Lippetal Möglichkeit zur Kontaktaufnahme: Kontakt